# 项目执行表单模板集

> 使用说明：填写时使用项目编号和必要最小信息；涉及家庭隐私的表单不得放在公开群或共享盘

## 表单A：项目启动信息表

| 字段 | 内容 |
| --- | --- |
| 学校名称 | 【填写】 |
| 项目名称 | 学校家庭教育跟踪指导项目 |
| 项目周期 | 【开始日期】至【结束日期】 |
| 服务规模 | 【家庭数量】组 |
| 学校项目负责人 | 【姓名／职务／联系方式】 |
| 学校业务联络人 | 【姓名／职务／联系方式】 |
| 学校风险联系人 | 【姓名／职务／联系方式】 |
| 项目方负责人 | 【填写】 |
| 专家负责人 | 【填写】 |
| 数据审核人 | 【填写】 |
| 成果归档部门 | 【填写】 |
| 专家活动安排 | 【日期／主题／形式】 |
| 学校默认查看范围 | 聚合、脱敏成果 |
| 例外授权方式 | 【填写】 |
| 启动会议日期 | 【填写】 |
| 备注 | 【填写】 |

## 表单B：参与家庭登记表

不在学校公开表中记录家庭教育问题。

| 编号 | 家长代称 | 孩子代称 | 学段 | 参与确认 | 权益领取 | 退出或暂停 | 备注 |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| F01 | 【】 | 【】 | 【】 | 【日期】 | 【日期】 | 【】 | 【】 |
| F02 | 【】 | 【】 | 【】 | 【日期】 | 【日期】 | 【】 | 【】 |
| F03 | 【】 | 【】 | 【】 | 【日期】 | 【日期】 | 【】 | 【】 |

身份信息和家庭编码映射表应单独保存，不能与成果报告放在同一文件。

## 表单C：月度项目进展台账

| 月份 | 覆盖家庭 | 已领取 | 实际使用 | 已建档 | 持续反馈 | 记录变化 | 课程主题 | 风险升级数 | 需调整事项 |
| --- | ---: | ---: | ---: | ---: | ---: | ---: | --- | ---: | --- |
| 第1月 | 【】 | 【】 | 【】 | 【】 | 【】 | 【】 | 【】 | 【】 | 【】 |
| 第2月 | 【】 | 【】 | 【】 | 【】 | 【】 | 【】 | 【】 | 【】 | 【】 |
| 第3月 | 【】 | 【】 | 【】 | 【】 | 【】 | 【】 | 【】 | 【】 | 【】 |
| 第4月 | 【】 | 【】 | 【】 | 【】 | 【】 | 【】 | 【】 | 【】 | 【】 |

### 月度复盘记录

- 本月完成事项：【填写】
- 本月真实需求：【填写】
- 无效或未执行情况：【填写】
- 学校需要配合事项：【填写】
- 下月调整：【填写】
- 数据或隐私问题：【填写】
- 记录人和日期：【填写】

## 表单D：脱敏案例审核表

| 字段 | 内容 |
| --- | --- |
| 案例编码 | 【F01或新随机编码】 |
| 使用目的 | 【内部复盘／学校报告／研究／宣传】 |
| 家庭授权要求 | 【无／已取得／待取得】 |
| 起点问题 | 【脱敏填写】 |
| 关键事实 | 【脱敏填写】 |
| 采取方法 | 【填写】 |
| 反馈结果 | 【有效／部分有效／无效／未反馈】 |
| 可观察变化 | 【填写】 |
| 仍不确定事项 | 【填写】 |
| 是否删除身份细节 | [ ] 是 [ ] 否 |
| 是否删除精确日期 | [ ] 是 [ ] 否 |
| 是否删除独特事件 | [ ] 是 [ ] 否 |
| 是否可能被熟人识别 | [ ] 否 [ ] 需继续处理 |
| 项目方审核人 | 【填写】 |
| 学校审核人 | 【填写】 |
| 审核日期 | 【填写】 |

## 表单E：项目验收确认表

### 基本信息

- 学校名称：【填写】
- 项目周期：【填写】
- 服务规模：【填写】
- 验收日期：【填写】
- 学校验收人：【填写】
- 项目方验收人：【填写】

### 交付检查

- [ ] 项目实施台账；
- [ ] 启动会议纪要；
- [ ] 家长参与说明和授权版本；
- [ ] 专家活动材料；
- [ ] 月度进展简报；
- [ ] 数据口径核对表；
- [ ] 学校学期成果报告；
- [ ] 脱敏家庭报告汇总；
- [ ] 课程建议和学校工作转化建议；
- [ ] 数据安全与归档说明；
- [ ] 其他约定交付物：【填写】。

### 验收结论

- [ ] 通过；
- [ ] 有条件通过，补正事项：【填写】；
- [ ] 延期验收，原因：【填写】；
- [ ] 未通过，原因：【填写】。

### 遗留事项

| 事项 | 责任方 | 完成日期 | 状态 |
| --- | --- | --- | --- |
| 【填写】 | 【填写】 | 【填写】 | 【填写】 |

学校意见：【填写】  
项目方意见：【填写】  
学校盖章或确认：【填写】  
项目方盖章或确认：【填写】

## 表单F：项目变更记录

| 字段 | 内容 |
| --- | --- |
| 变更编号 | 【填写】 |
| 申请日期 | 【填写】 |
| 申请方 | 【学校／项目方】 |
| 变更事项 | 【填写】 |
| 变更原因 | 【填写】 |
| 服务影响 | 【填写】 |
| 价格影响 | 【填写】 |
| 周期影响 | 【填写】 |
| 数据和授权影响 | 【填写】 |
| 双方确认人 | 【填写】 |
| 生效日期 | 【填写】 |

## 表单G：学校成果报告数据核对表

- [ ] 统计周期一致；
- [ ] 覆盖家庭数与学校台账一致；
- [ ] 领取家庭数与平台记录一致；
- [ ] 建档和持续反馈口径已核对；
- [ ] 问题数没有被当作家庭数；
- [ ] 变化证据能够定位来源；
- [ ] 报告数字和附件一致；
- [ ] 模拟数据和占位符已清除；
- [ ] 脱敏和授权范围已审核；
- [ ] 对外使用范围已确认。
